石頭魚減肥法® ~營養師小世界

更新日期:2010/06/14 00:07 【記者鄭綿綿／台北報導】

有蛋白尿問題，可能與腎臟功能差有關。中醫師陳玫妃表示，蛋白尿也就是尿中蛋白成分增加；正常人每天排洩到尿中的蛋白，約100~150毫克，若超過150毫克以上就是異常。當過多蛋白質由尿液漏出，經常代表腎臟機能有問題。中醫認為，此症與腎的臟腑功能虛損有關。

中醫師陳玫妃表示，形成蛋白尿的成因包括有：短暫性的蛋白尿，如有高熱、發燒，或服用一些藥物，或是懷孕的狀況下，就有可能出現短暫性的蛋白尿。還有姿勢性蛋白尿，跟人身體的位置改變有密切的關係。一般早上小便缺乏蛋白質，但經過長時間運動、走路，便有蛋白尿形成。還有間歇性蛋白尿，由於反覆感染膀胱炎、腎炎所致。

持續性的蛋白尿也就是病理性的；當腎絲球、腎小管的破壞是不可逆性，就會引發這類問題。此外，因為糖尿病引起的腎病，也會排出蛋白尿。還有，肥胖的病人，因超過腎臟的負荷，也會導致蛋白尿的形成。 

患者常見伴隨相關像是血壓升高、腳腫等症狀。醫師指出，傳統中醫認為，蛋白尿是因為外邪的侵襲，而導致脾腎的臟腑功能虛損所致。患者平常應多休息，不要太疲勞。並按時服藥、追蹤。

陳玫妃表示，針對蛋白尿患者應選用利濕、驅風、化瘀、養陰、健脾、補腎的藥方來配合治療。若是腎臟受損，要用強腎的藥方。其他由於濕熱、瘀血、熱毒所引起的，則配合從袪溼熱、袪瘀血、清熱解毒方向調理。

陳醫師表示，中醫辨證治療，若是腎臟受損所引發的蛋白尿，要用強腎的方藥來改善症狀。主要臨床上可分為是腎陰虛，還是腎陽虛。針對「腎陰虛」者，可選用六味地黃丸，方中含熟地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉，此方可治肝腎陰虛，也可改善虛火上炎所造成的腰膝痿軟、頭暈目眩、耳鳴等。

若為「腎陽虛」者，則選用濟生地黃丸，方中含熟地、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、肉桂、炮附子、車前子、牛膝，此方適用於腎臟機能痿縮，小便不利，水積腫脹者。

醫師指出，其他由於濕熱、瘀血、熱毒所引起的症狀，必須要詳加辨證，配合加減用藥。若有伴隨水腫的患者，可用車前子、玉米鬚。瘀血的患者，可加上丹參、益母草、牡丹皮。有發炎熱象的患者，則可配合用黃芩、蒲公英、連翹調理。

更新日期:2010/06/01 00:07 【記者戴聖峰／新竹報導】

行政院衛生署新竹醫院腎臟科陳長江醫師表示，一位慢性腎臟疾病患者最近因全身無力到該院腎臟科求診，抽血檢驗赫然發現，血鉀濃度高達8.5毫莫耳/升，高出正常值3.5~5.3毫莫耳/升甚多，有致命危險，故隨即緊急給予降鉀離子的措施，所幸經過積極治療，病患之血鉀濃度降至正常範圍，於情況穩定後出院。

陳長江醫師強調，低鈉鹽對慢性腎臟疾病患者而言萬萬不可！陳醫師提醒腎功能不全患者，採取低鈉飲食，只需減少鈉鹽攝取即可，換言之，即是減少一般食用鹽的量。

更新日期:2010/06/01 00:07 文／詹鼎正

上一回談到了慢性腎病4大照護原則的前兩個，避免可逆性的傷害及減緩腎功能惡化，這一回要談的是如何治療慢性腎病的併發症。

治療慢性腎病的併發症

i.水分控制：慢性腎病的人，排尿可能會愈來愈少，所以病人可能需要使用利尿劑或是限水、限鹽來維持體內水分的平衡。

ii. 高血鉀、高血磷、腎性骨病變：腎臟功能愈來愈差，會使體內的鉀離子與磷離子困難排出，所以腎臟病的飲食中，建議低鉀、低磷食物。如果要切實做到，病人可以上網蒐尋相關資料，又方便又省錢。但是許多老人家完全不會使用電腦，這時就是子孫表現孝心的好時刻，可以幫長者列印「腎臟病飲食大全」，最好能按照原則來製備食物。

慢性腎臟病人常會使用ACEI與ARB兩類降血壓藥。它們共同的副作用就是高血鉀高血鉀，所以使用這些藥物的患者也需要定期監測血鉀濃度，如果過高，可能一方面需要減少藥物劑量，另一方要使用幫助排除體內鉀離子的藥物。

一般市面上販售的維他命D，需要經過腎臟代謝後才會變成活化的維他命D，管控的是鈣離子與磷離子的平衡。慢性腎病患者，無法有效活化維他命D，臨床上的表現是高血鉀及低血鈣。血鈣過低，會誘發分泌副甲狀腺素，從骨頭中吸收鈣質，把血鈣拉上去，所以低血鈣發生的機會不是那麼高。而骨頭內的鈣質一直被抽走，長期以往就會造成骨頭軟化，纖維化等「腎性骨病變」。因此所有慢性腎病的患者，都建議服用「活化」的維他命D，不需要經過腎臟代謝，就能直接發揮作用。達到穩定骨質，調節鈣、磷平衡的目的。

如果低磷飲食加上活化維他命D都無法控制血磷到合理的範圍，建議服用降血磷的藥物，這些藥物的機轉是從腸胃道中結合食物中的磷，所以應該與三餐一起服用。 

iii. 代謝性酸中毒：慢性腎病的患者，也常在體內堆積有機酸，排不出去，會形成代謝性酸中毒。最近有研究顯示，口服鹼性的碳酸鹽，中和酸性，可以減緩腎功能惡化。

iv. 貧血：慢性腎病的患者，紅血球生成素分泌不足，很容易發生貧血。治療的方法是施打紅血球生成素。但是這個藥物很貴，健保只有在腎功能很差的病人才會給付，如果腎功能沒那麼差，但是貧血嚴重，需要施打紅血球生成素，則必須自費。有研究說如果紅血球生成素效果太好，血紅素過高，反而可能會增加死亡率。所以目前的臨床指引建議維持紅血素在11-12克/100毫升左右。病人需要常抽血來調整紅血球生成素的劑量。

v. 血脂代謝異常：慢性腎病的患者，三酸甘油脂常常會很高，目前建議如果超過500毫克/100毫升，可能需要使用fibrate類藥物治療。部分慢性腎病患者，也會膽固醇過高，一般建議把這些人當做心血管疾病的高危險群來治療，也就是說低密度脂蛋白目標在100毫克/100毫升以下，使用的藥物是statin類。目前有些研究發現，這一類藥物可能有減緩腎功能惡化的作用。

vi. 尿毒：如果因尿毒而造成病人容易出血，或是有意識狀態改變等神經症狀，通常代表的是病人應該要洗腎了，其它的治療通常沒有辦法改善尿毒的症狀。

病例中的鄭先生，這一陣子下肢水腫相當明顯，也有心衰竭的症狀，所以筆者需要增加利尿劑的劑量來維持水分平衡。筆者也請他限制水分攝取，但以過去失敗的糖尿病飲食計畫來看，很難相信他能確實遵守。他住院時有電解質不平衡及代謝性酸中毒的現象，筆者再次抽血後，發現鈉、鉀、鈣、磷雖然都不正常，但還在可以接受的範圍內，代謝性酸中毒也還算輕微，暫時可能不需要加上藥物治療。只能再度向他的太太強調飲食控制的重要。他的貧血有點嚴重，血比容只有28%，但是他的肌酸酣只有4左右，不符合健保紅血球生成素的給付標準，而他也不打算自費注射，所以也只能再觀察了。他的三酸甘油脂在使用了兩顆fibrate類了情況下還超過500毫克/100毫升，同樣的只能從飲食中加強控制了。他的壞膽固醇在沒有使用任何藥物的時候，還能在目標值100毫克/毫升以下，是唯一讓筆者欣慰的部分。至於因尿毒+肺炎而引起的咳血，出院後沒有再發，筆者也希望其他的系統如腸胃道、泌尿道不要有出血的況狀，所以會進一步追蹤大便的潛血及尿液中有無血尿。

 

最後一回要談的是如何做洗腎的準備。

 

（本文作者現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師、兼任助理教授）

更新日期:2010/05/22 04:11

圖．文／王峰銘

「醫師，我的腎臟長了水泡，有沒有關係？」、「醫師，腎臟長了水泡是不是就要洗腎？」程先生是一名30多歲的年輕人，常感疲累、胸悶不適。至醫院求診時，超音波檢驗下，偶然發現肝臟及兩側腎臟長滿了大小不一的水泡，轉診至腎臟內科後，確診為「自體顯性多囊性腎臟病」。

 長水泡未必影響腎功能腎臟有水泡，並不等於多囊腎，隨著年紀的增加，單純性水泡（腎臟的水泡並不影響腎功能）發生的機會也增多，除非水泡過大造成壓迫、破裂或出血，一般來說，並不需要特別的治療；家族性多囊腎還可分為：「自體隱性多囊腎」、「髓質囊狀腎臟病」，發生率較低，並以小兒時期發病為主。 

顯性多囊腎會遺傳

「自體顯性多囊性腎臟病」是一種常見的遺傳性疾病，俗稱「泡泡腎」，國外統計發生率為1/1000，佔透析病患約5%至10%。男性及女性的患病機率是一樣，多囊腎可以一代傳一代遺傳下來，遺傳的機率是50%，男、女性機率相當。

一旦發現，子女及兄弟姊妹都應接受檢查。大多數患者都在症狀較為明顯時，才被檢查出來。由於基因的缺陷，第16對染色體（PKD1）與第4對染色體（PKD2）基因變異，患者兩側腎臟會長滿無數顆大小不一的水泡。自體顯性多囊性腎臟病的診斷，目前主要經由影像學檢查及家族史。超音波最為簡便、便宜、不具輻射性及侵襲性，若囊泡內有懷疑出血、膿瘍、結石或腫瘤時，再考慮電腦斷層進行進一步檢查。

 症狀:血尿 蛋白尿 結石

自體顯性多囊腎在胎兒時期即存在，不過初期常沒有症狀，也不容易看到水泡。隨著年紀的增長，水泡漸多，才容易產生腹部不適或疼痛的壓迫症狀，患者也可能發生血尿、蛋白尿、尿路結石、高血壓等情形。

 當正常腎臟組織逐漸被水泡佔據之後，腎功能會逐漸衰退。大部分病人在40歲之後開始出現症狀，隨著腎功能的惡化，在50至60歲時演變至尿毒症，才需要透析治療（即洗腎）。(患者的水泡會一直形成，水泡會逐漸取代正常腎臟組織，腎功能也因慢慢衰退，最後達到慢性尿毒需洗腎的階段。)

除了腎臟的水泡之外，多囊腎患者也可能併發肝臟、胰臟的水泡、腦動脈瘤、心臟瓣膜疾病或結腸憩室。都是在追蹤腎臟功能時，需要另外注意的部分。

多囊腎是一種需要長期抗戰的疾病，目前並沒有藥物可以停止水泡的生長，即使病患邁入了透析階段，水泡仍會繼續生長。治療方面主要在於高血壓及控制飲食、防止腎臟感染、避免腎毒性藥物（消炎止痛藥、來路不明中草藥），並與醫師配合，規則至門診追蹤腎功能。此外，家族中若有多囊腎患者，建議家族中其他成員追蹤檢查，以期早期發現及治療，延緩腎功能惡化進程。

雖然治療無法阻止水泡發生，患者絕不能因此放棄治療或追蹤，否則恐怕會加快惡化速度成為慢性尿毒，進而提早洗腎。

慢性腎臟病的照顧通則包括，維持健康生活型態、少鹽少調味料、少加工食品及醃製品，罹患高血壓、糖尿病等慢性病要適當治療與控制。

 （作者為署立樂生療養院迴龍院區腎臟內科主治醫師）

更新日期:2010/05/18 00:07 文／詹鼎正

上一回談到的是慢性腎病的常見原因及臨床表現，接下來一起來探討如何照顧這些病人。

慢性腎病的照護原則

慢性腎病的照護有4個重要的原則

1. 治療或避免可逆的傷害：已經有慢性腎病的人，其實更容易得到急性腎臟傷害。如何避免病人脫水、低血壓、小心使用利尿劑、減少使用「非類固醇類抗發炎止痛藥」(NSAID)及其它腎毒性藥物，如果病人尿不好，也要常常想到是不是有尿路阻塞的問題等，這些處置都有助於不讓病人的腎臟再度受傷。病例中的鄭先生，兩年前肌酸酣忽然從2毫克/100毫升暴增到4，努力的追問之下，才知道病人因截肢後疼痛，親人報給他一個偏方，他吃了3個月，感覺似乎痛有好一點，這段期間內，其它的藥物都沒有改變，生活作息也沒有不同，筆者強烈懷疑是不是這個偏方引起的急性腎臟功能衰退，請他停止服用。1個月後肌酸酣掉到3.5左右，但還是不能回復到2。所以筆者對所有慢性腎病的患者，都一再強調不可以隨便服用成藥、偏方、中、草藥或健康食品，因為真的不知道會不會不小心吃到傷腎的藥物。另外，筆者也會請病人如果因疼痛，發燒去看其他醫師，一定要告知醫師自己有慢性腎病，請醫師儘量避免傷腎的止痛藥。

2.減緩腎臟功能惡化的速度：大部分的慢性腎病患者，腎臟的功能會慢慢地惡化，但是有些人很快，有些人可以平穩許多年。許多的研究告訴我們，如果可以掌握下列目標，腎臟功能惡化的速度是可以減緩的。

i.控制每天排出的蛋白尿在500-1000毫克以下。

ii.控制血壓在130/80毫米汞柱以下。

要達成第一個目標，最重要的是使用血管收縮素反轉脢抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)類的降血壓藥物。這兩類藥物作用的機轉相當類似，效果也差不多。ACEI類發展較早，相關的研究較多，而且藥價相對便宜。但是有些人使用後會有乾咳的副作用，這時候則建議換成ARB類的藥物。當然如果一開始就要使用ARB也不是不可以的。不過通常ACEI與ARB兩類的藥物不會併用。

而要達成第二個目標，除了上述的降血壓藥物外，其它如利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑、甲型阻斷劑都可以使用。不管需要併用幾類藥物，只要能達標，保護腎臟的效果就會跑出來，沒有說那一類的降血壓藥物特別好。但是由於ACEI與ARB對降蛋白尿特別有效，所以這兩類藥物常會放在第一線使用。另外要附加一點的是，減少鈉鹽的攝取，可以幫助控制血壓。所以筆者也會讓病人不要吃得太鹹。

iii.不要吃太多的蛋白質，建議一天維持在0.8-1公克/每公斤體重左右。也就是說一個60公斤的病人，只能吃60公克左右的蛋白質，其實也只有5、6台兩的肉片左右。真的不多。很多人會問，慢性腎病的人一直在排出蛋白尿，為什麼不要多補充一些呢？因為有些研究發現，蛋白質代謝過程中產生的廢物，可能對腎臟有進一步的傷害，所以反而不能吃太多。

iv.戒煙：抽煙真的百害而無一利，研究發現，煙癮君子不但容易得到慢性腎病，也會加速慢性腎病的惡化。

病例中的鄭先生，一直到最近咳血住院後，終於覺悟不再抽煙。他的血壓雖然用了含ARB等4類藥物，還是無法達標。筆者想要再增加，但是病人覺得實在吃太多顆藥了，一直在討價還價。他的蛋白尿檢查是2+，換算起來差不多在目標值左右。至於他的食物控制，真的是十分困難，他的太太說，如果他餓了不讓他吃飽，他會十分生氣，大吵大鬧，所以從來沒有辦法維持糖尿病或是低蛋白飲食。聽起來蠻無解的。每次筆者門診的時候飲食衛教，他總是笑笑，意思就是說，我聽到了，做不做再說吧。

限於篇幅，筆者再用兩回來介紹第3與第4照護原則。 

（本文作者現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師、兼任助理教授）