短腸症病人使用TPN之討論
花蓮慈濟醫院營養治療小組
林慧芳 藥師、呂文瑛 藥師
何謂短腸症
短腸症（short bowel syndrome; SBS）係因腸道因先天或後天因素遭大量切除 (一般的定義是指剩餘的腸道大人小於150-180公分1；小孩小於75-100公分2），以至於產生營養不良、吸收不良的病症。
病因
導致腸道大量切除的原因，可分為先天及後天因素。先天因素包括：腸扭轉（volvulus）、腹裂畸形（gastroschisis）、腸閉鎖（intestinal
atresia）；後天因素包括：外傷（trauma）、放射性腸炎（radiation enteropathy）、腫瘤（tumor）、克隆氏症疾病（Crohn’s
disease）以及上腸繫膜血管栓塞1, 3。
併發症
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，包括胃排空速率增加、食物通過腸道的時間縮短，因此病人常會有腹瀉的情形發生；同時因為腸道功能不完整，所以會造成吸收不良、體液及電解質的流失，進而導致營養不良及體重減輕。另外因為腸子遭到大量切除使得腸胃道環境改變，因而導致細菌過度生長、胃酸過度分泌4。
影響短腸症病人營養吸收之因素
腸子切除的部位和範圍是影響短腸症病人營養吸收的重要因素。一般來說，切除的部分愈多營養吸收不良的程度愈嚴重；切除25%的小腸對病人的營養狀態有些微的影響，切除50%的小腸會產生中度的營養不良，若切除了75%的小腸就會產生嚴重的營養不良，這時必須非常注意病人的營養狀況5。以切除的部位來說，切除小於100公分的迴腸會產生膽汁溢出性的腹瀉（cholerheic
diarrhea），若切除100公分的迴腸會導致Vit. B12的吸收減少和脂瀉（steatorrhea）的發生，而迴盲瓣（ileocecal valve）的切除會導致於腸內細菌的過度生長，還有結腸是草酸鹽（oxalate）吸收的主要部位，當有脂瀉發生時，鈣會與未吸收的脂肪酸結合，使得草酸鹽在結腸的吸收增加，產生腎石病（urinary
oxalate stone），因此對於保有結腸的患者，需限制脂肪與草酸鹽的攝取，反之若結腸被切除會減少腎石病的發生4，另外結腸是人體吸收水分的重要部位，若結腸被切除，則腹瀉的狀況愈嚴重。本案例中患者的迴腸切除100公分以上，且結腸、迴盲瓣均已切除，因此有慢性腹瀉、電解質不平衡、脫水、營養吸收不良的症狀。
營養支持
全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）
因為腸道遭大量切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，此時應立即給予全靜脈營養輸液來供給養分。而居家全靜脈營養（Home TPN）必須在所有敗血症的危險因子都解除後，才可開始使用。短腸症的病人因其吸收不好，所以能量的需求相對來說會比較高，通常至少需要35-40
kcal/kg/day的熱量。為了要彌補液體的流失，標準的全靜脈營養輸液處方要由較低的濃度開始施打，以補充較多的水份，如果病人是屬於正氮平衡，全靜脈營養輸液的提供可以慢慢地減少，相對地管灌及口服進食可以慢慢的增加4,
6。
藥物治療
主要為症狀治療，見表17。
病例介紹
林邱女士，73歲，體重53.5公斤，身高156公分，有高血壓、高血脂、心房纖維顫動的病史，曾於90年10月因急性上腸繫膜血管栓塞導致腸壞死，將Treitz
ligament至asscending colon的部分切除，目前小腸剩下100公分。90年11月至91年7月曾因反覆性慢性腹瀉及尿道感染住院治療。91年8月14日早上，因嘔吐、盜汗、畏寒及發燒，被送至本院急診，初步診斷為尿道感染，轉腎內病房治療。9月6日因嘔吐給予metoclopramide
5 mg po tid。9月7日腹瀉，給予kaopectin 10 cc qid，並因持續嘔吐、腹瀉於9月9日轉至腸胃內科。9月20日因為持續的慢性腹瀉、嘔吐和脫水，會診營養支持治療小組，建議給予TPN使用。9月27日仍然持續嘔吐、腹瀉，經營養支持治療小組建議給予N-D
tube減壓；10月1日仍持續腹瀉，將metoclopramide DC改以scopolamine 20 mg IV。10月17日腹瀉情形改善，安排Home
TPN 訓練。11月5日經MRI檢查證實有中風，調整warfarin 劑量。11月9日呼吸困難，心跳38次/分，脈搏138次/分，給予digoxin 0.25
mg IV st。11月25日會診心內醫師，將warfarin 改為dalteparin。11月27日病人可發單字音，安排第二次Home TPN 訓練。12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，於12月25日將Port-A移除。92年1月30日由於血液生化值穩定，因此安排出院，出院帶藥為loperamide
2 mg bid，prochlorperazine 5 mg bid，dalteparin 5000 unit SC qd。92年2月6日因發燒、嘔吐、腹瀉及畏寒再度入院，初步診斷為尿道感染。2月26日NG
tube反抽出coffee ground物質，給予omeprazole 40mg IV st以及sucrafate gel 2 pk q6h。3月25日針對Port-A反覆感染會診外科，考慮將Port-A改為Hickmen並實施胃造口手術。3月26日gastrotomy
tube反抽出coffee ground物質，給予famotidine 20 mg IV q12h。4月14日呼吸困難，心跳42次/分，脈搏124次/分，持續發燒（39℃），懷疑Hickmen感染，因此將TPN改為由CVP
line給予。4月28日意識不清、呼吸困難、心跳停止，經CPR急救無效後宣告死亡，死亡診斷為敗血症，上述期間使用藥物見表2，檢查及實驗數據見表3。
討論
1.短腸症的病人應避免使用哪些藥物？
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，所以病人的胃排空速率增加，因此病人會有腹瀉的症狀，對於會加速胃排空的藥物如，bromopride、cisapride、domperidone、metoclopramide、erythromycin、副交感神經作用劑應避免使用7。若病患有嘔吐的症狀可考慮使用prochlorperazine或ND
tube減壓。本例患者因嘔吐使用metoclopramide結果加重腹瀉的症狀，在NST小組及腸胃內科的建議下停用metoclopramide ，並以ND
tube來減緩嘔吐、腹瀉的症狀。
2.患者如何使用TPN？
因為大範圍的腸切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，因此需要全靜脈營養輸液來供給養分。本例患者因長期的慢性腹瀉及脫水，導致嚴重的液體、電解質流失以及營養吸收不良，因此會診營養支持治療小組，起初建議給予TPN
C使用，但由於患者對管灌的耐受性不佳，因此將TPN C改為TPN A。改為TPN A後病人的營養狀況逐漸改善（圖1），因此於91年10月19日安排Home
TPN訓練，基於方便性的考量採用商業配方Aminomix®，一星期施打4次，每次輸注12小時（90cc/hr），然而的在這段期間內（91年10月21日至91年11月12日），患者仍然持續脫水、腹瀉（表3），為了解決脫水的問題，我們曾使用5%
dextrose（91年10月21日至91年10月24日）以及從ND tube額外加水1000 ml（91年10月25日,26日），但都宣告失敗，因此在91年11月14日將原來Aminomix®改為TPN
A加水1000 ml來解決脫水的問題，由於患者的血液生化值逐漸穩定（表3），因此於91年11月27日進行第二次Home TPN訓練。有鑑於之前患者使用aminomix的適應性並不好，因此這次使用TPN
A加水300 ml，一星期施打5次，每次16小時輸注（62.5 cc/hr），期間（91年12月2日至91年12月9日）因懷疑病患脫水（Na=146,
Cl=116, BUN=24），因此將水增量，但是病患於91年12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，因此將TPN A改為TPN C使用。由於病患的血液生化值穩定（表3）因此92年1月30日安排患者出院。92年2月6日病患因尿道感染再一次入院，因反覆的感染所以一直給予TPN
C，患者於住院期間營養紀錄見表4。
3.營養評估
病患身高156 cm，IBW=53.5 kg，處於中等壓力狀態，若以體重50 kg來算，每天需要35-45 kcal/kg的熱量。病患於住院期間TPN與腸道營養的使用（表4），由表中可看出供給的熱量並不夠，在住院期間我們嘗試增加腸道營養及TPN的供給，卻因患者的不適性（腹瀉）而停止增量，曾經考慮在這段期間實施胃造口手術，但因為脫水、port-A感染的問題而延宕。在許多評估營養狀態的變數中，體重喪失的程度以及transferin的變化是評估營養不良的指標之一8，Hulsewe等人的研究顯示營養不良與感染的發生有著密不可分的關係,9，由圖1可看出當transferin上升時，體重增加，反之transferin下降時，體重減輕，另外當transferin下降時，體溫上升（尤其在92年3月25日之後最為明顯）（圖2），由此可見患者port-A反覆感染的問題可能與營養狀態有關，除此之外導管的照護亦是不容忽略的因素之一10。另外患者的結腸、迴盲瓣均已切除以及本身潛在的疾病（心房纖維顫動、敗血症），均是導致患者預後差的原因11。
結論
短腸症係因腸道遭大量切除，以致於產生營養不良、吸收不良的病症，造成患者預後差的原因可能與年齡、本身潛在的疾病、腸子切除的部位、長度以及術後照顧上的缺失如導管感染、營養供給不足有關。本案例患者於住院期間port-A一直反覆感染，即可能與上述因素有關，另外因用藥不當造成的副作用（腹瀉）以及導管的照護皆是我們應檢討改進之處，對於本身患有其他潛在疾病的短腸症患者，營養的供給將是未來努力的方向。
花蓮慈濟醫院營養治療小組
林慧芳 藥師、呂文瑛 藥師
何謂短腸症
短腸症（short bowel syndrome; SBS）係因腸道因先天或後天因素遭大量切除 (一般的定義是指剩餘的腸道大人小於150-180公分1；小孩小於75-100公分2），以至於產生營養不良、吸收不良的病症。
病因
導致腸道大量切除的原因，可分為先天及後天因素。先天因素包括：腸扭轉（volvulus）、腹裂畸形（gastroschisis）、腸閉鎖（intestinal
atresia）；後天因素包括：外傷（trauma）、放射性腸炎（radiation enteropathy）、腫瘤（tumor）、克隆氏症疾病（Crohn’s
disease）以及上腸繫膜血管栓塞1, 3。
併發症
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，包括胃排空速率增加、食物通過腸道的時間縮短，因此病人常會有腹瀉的情形發生；同時因為腸道功能不完整，所以會造成吸收不良、體液及電解質的流失，進而導致營養不良及體重減輕。另外因為腸子遭到大量切除使得腸胃道環境改變，因而導致細菌過度生長、胃酸過度分泌4。
影響短腸症病人營養吸收之因素
腸子切除的部位和範圍是影響短腸症病人營養吸收的重要因素。一般來說，切除的部分愈多營養吸收不良的程度愈嚴重；切除25%的小腸對病人的營養狀態有些微的影響，切除50%的小腸會產生中度的營養不良，若切除了75%的小腸就會產生嚴重的營養不良，這時必須非常注意病人的營養狀況5。以切除的部位來說，切除小於100公分的迴腸會產生膽汁溢出性的腹瀉（cholerheic
diarrhea），若切除100公分的迴腸會導致Vit. B12的吸收減少和脂瀉（steatorrhea）的發生，而迴盲瓣（ileocecal valve）的切除會導致於腸內細菌的過度生長，還有結腸是草酸鹽（oxalate）吸收的主要部位，當有脂瀉發生時，鈣會與未吸收的脂肪酸結合，使得草酸鹽在結腸的吸收增加，產生腎石病（urinary
oxalate stone），因此對於保有結腸的患者，需限制脂肪與草酸鹽的攝取，反之若結腸被切除會減少腎石病的發生4，另外結腸是人體吸收水分的重要部位，若結腸被切除，則腹瀉的狀況愈嚴重。本案例中患者的迴腸切除100公分以上，且結腸、迴盲瓣均已切除，因此有慢性腹瀉、電解質不平衡、脫水、營養吸收不良的症狀。
營養支持
全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）
因為腸道遭大量切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，此時應立即給予全靜脈營養輸液來供給養分。而居家全靜脈營養（Home TPN）必須在所有敗血症的危險因子都解除後，才可開始使用。短腸症的病人因其吸收不好，所以能量的需求相對來說會比較高，通常至少需要35-40
kcal/kg/day的熱量。為了要彌補液體的流失，標準的全靜脈營養輸液處方要由較低的濃度開始施打，以補充較多的水份，如果病人是屬於正氮平衡，全靜脈營養輸液的提供可以慢慢地減少，相對地管灌及口服進食可以慢慢的增加4,
6。
藥物治療
主要為症狀治療，見表17。
病例介紹
林邱女士，73歲，體重53.5公斤，身高156公分，有高血壓、高血脂、心房纖維顫動的病史，曾於90年10月因急性上腸繫膜血管栓塞導致腸壞死，將Treitz
ligament至asscending colon的部分切除，目前小腸剩下100公分。90年11月至91年7月曾因反覆性慢性腹瀉及尿道感染住院治療。91年8月14日早上，因嘔吐、盜汗、畏寒及發燒，被送至本院急診，初步診斷為尿道感染，轉腎內病房治療。9月6日因嘔吐給予metoclopramide
5 mg po tid。9月7日腹瀉，給予kaopectin 10 cc qid，並因持續嘔吐、腹瀉於9月9日轉至腸胃內科。9月20日因為持續的慢性腹瀉、嘔吐和脫水，會診營養支持治療小組，建議給予TPN使用。9月27日仍然持續嘔吐、腹瀉，經營養支持治療小組建議給予N-D
tube減壓；10月1日仍持續腹瀉，將metoclopramide DC改以scopolamine 20 mg IV。10月17日腹瀉情形改善，安排Home
TPN 訓練。11月5日經MRI檢查證實有中風，調整warfarin 劑量。11月9日呼吸困難，心跳38次/分，脈搏138次/分，給予digoxin 0.25
mg IV st。11月25日會診心內醫師，將warfarin 改為dalteparin。11月27日病人可發單字音，安排第二次Home TPN 訓練。12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，於12月25日將Port-A移除。92年1月30日由於血液生化值穩定，因此安排出院，出院帶藥為loperamide
2 mg bid，prochlorperazine 5 mg bid，dalteparin 5000 unit SC qd。92年2月6日因發燒、嘔吐、腹瀉及畏寒再度入院，初步診斷為尿道感染。2月26日NG
tube反抽出coffee ground物質，給予omeprazole 40mg IV st以及sucrafate gel 2 pk q6h。3月25日針對Port-A反覆感染會診外科，考慮將Port-A改為Hickmen並實施胃造口手術。3月26日gastrotomy
tube反抽出coffee ground物質，給予famotidine 20 mg IV q12h。4月14日呼吸困難，心跳42次/分，脈搏124次/分，持續發燒（39℃），懷疑Hickmen感染，因此將TPN改為由CVP
line給予。4月28日意識不清、呼吸困難、心跳停止，經CPR急救無效後宣告死亡，死亡診斷為敗血症，上述期間使用藥物見表2，檢查及實驗數據見表3。
討論
1.短腸症的病人應避免使用哪些藥物？
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，所以病人的胃排空速率增加，因此病人會有腹瀉的症狀，對於會加速胃排空的藥物如，bromopride、cisapride、domperidone、metoclopramide、erythromycin、副交感神經作用劑應避免使用7。若病患有嘔吐的症狀可考慮使用prochlorperazine或ND
tube減壓。本例患者因嘔吐使用metoclopramide結果加重腹瀉的症狀，在NST小組及腸胃內科的建議下停用metoclopramide ，並以ND
tube來減緩嘔吐、腹瀉的症狀。
2.患者如何使用TPN？
因為大範圍的腸切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，因此需要全靜脈營養輸液來供給養分。本例患者因長期的慢性腹瀉及脫水，導致嚴重的液體、電解質流失以及營養吸收不良，因此會診營養支持治療小組，起初建議給予TPN
C使用，但由於患者對管灌的耐受性不佳，因此將TPN C改為TPN A。改為TPN A後病人的營養狀況逐漸改善（圖1），因此於91年10月19日安排Home
TPN訓練，基於方便性的考量採用商業配方Aminomix®，一星期施打4次，每次輸注12小時（90cc/hr），然而的在這段期間內（91年10月21日至91年11月12日），患者仍然持續脫水、腹瀉（表3），為了解決脫水的問題，我們曾使用5%
dextrose（91年10月21日至91年10月24日）以及從ND tube額外加水1000 ml（91年10月25日,26日），但都宣告失敗，因此在91年11月14日將原來Aminomix®改為TPN
A加水1000 ml來解決脫水的問題，由於患者的血液生化值逐漸穩定（表3），因此於91年11月27日進行第二次Home TPN訓練。有鑑於之前患者使用aminomix的適應性並不好，因此這次使用TPN
A加水300 ml，一星期施打5次，每次16小時輸注（62.5 cc/hr），期間（91年12月2日至91年12月9日）因懷疑病患脫水（Na=146,
Cl=116, BUN=24），因此將水增量，但是病患於91年12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，因此將TPN A改為TPN C使用。由於病患的血液生化值穩定（表3）因此92年1月30日安排患者出院。92年2月6日病患因尿道感染再一次入院，因反覆的感染所以一直給予TPN
C，患者於住院期間營養紀錄見表4。
3.營養評估
病患身高156 cm，IBW=53.5 kg，處於中等壓力狀態，若以體重50 kg來算，每天需要35-45 kcal/kg的熱量。病患於住院期間TPN與腸道營養的使用（表4），由表中可看出供給的熱量並不夠，在住院期間我們嘗試增加腸道營養及TPN的供給，卻因患者的不適性（腹瀉）而停止增量，曾經考慮在這段期間實施胃造口手術，但因為脫水、port-A感染的問題而延宕。在許多評估營養狀態的變數中，體重喪失的程度以及transferin的變化是評估營養不良的指標之一8，Hulsewe等人的研究顯示營養不良與感染的發生有著密不可分的關係,9，由圖1可看出當transferin上升時，體重增加，反之transferin下降時，體重減輕，另外當transferin下降時，體溫上升（尤其在92年3月25日之後最為明顯）（圖2），由此可見患者port-A反覆感染的問題可能與營養狀態有關，除此之外導管的照護亦是不容忽略的因素之一10。另外患者的結腸、迴盲瓣均已切除以及本身潛在的疾病（心房纖維顫動、敗血症），均是導致患者預後差的原因11。
結論
短腸症係因腸道遭大量切除，以致於產生營養不良、吸收不良的病症，造成患者預後差的原因可能與年齡、本身潛在的疾病、腸子切除的部位、長度以及術後照顧上的缺失如導管感染、營養供給不足有關。本案例患者於住院期間port-A一直反覆感染，即可能與上述因素有關，另外因用藥不當造成的副作用（腹瀉）以及導管的照護皆是我們應檢討改進之處，對於本身患有其他潛在疾病的短腸症患者，營養的供給將是未來努力的方向。
