石頭魚減肥法® ~營養師小世界

短腸症病人使用TPN之討論

花蓮慈濟醫院營養治療小組
林慧芳 藥師、呂文瑛 藥師

何謂短腸症
短腸症（short bowel syndrome; SBS）係因腸道因先天或後天因素遭大量切除 (一般的定義是指剩餘的腸道大人小於150-180公分1；小孩小於75-100公分²），以至於產生營養不良、吸收不良的病症。

病因
導致腸道大量切除的原因，可分為先天及後天因素。先天因素包括：腸扭轉（volvulus）、腹裂畸形（gastroschisis）、腸閉鎖（intestinal atresia）；後天因素包括：外傷（trauma）、放射性腸炎（radiation enteropathy）、腫瘤（tumor）、克隆氏症疾病（Crohn’s disease）以及上腸繫膜血管栓塞^{1, 3}。

併發症
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，包括胃排空速率增加、食物通過腸道的時間縮短，因此病人常會有腹瀉的情形發生；同時因為腸道功能不完整，所以會造成吸收不良、體液及電解質的流失，進而導致營養不良及體重減輕。另外因為腸子遭到大量切除使得腸胃道環境改變，因而導致細菌過度生長、胃酸過度分泌4。

影響短腸症病人營養吸收之因素
腸子切除的部位和範圍是影響短腸症病人營養吸收的重要因素。一般來說，切除的部分愈多營養吸收不良的程度愈嚴重；切除25%的小腸對病人的營養狀態有些微的影響，切除50%的小腸會產生中度的營養不良，若切除了75%的小腸就會產生嚴重的營養不良，這時必須非常注意病人的營養狀況5。以切除的部位來說，切除小於100公分的迴腸會產生膽汁溢出性的腹瀉（cholerheic diarrhea），若切除100公分的迴腸會導致Vit. B12的吸收減少和脂瀉（steatorrhea）的發生，而迴盲瓣（ileocecal valve）的切除會導致於腸內細菌的過度生長，還有結腸是草酸鹽（oxalate）吸收的主要部位，當有脂瀉發生時，鈣會與未吸收的脂肪酸結合，使得草酸鹽在結腸的吸收增加，產生腎石病（urinary oxalate stone），因此對於保有結腸的患者，需限制脂肪與草酸鹽的攝取，反之若結腸被切除會減少腎石病的發生⁴，另外結腸是人體吸收水分的重要部位，若結腸被切除，則腹瀉的狀況愈嚴重。本案例中患者的迴腸切除100公分以上，且結腸、迴盲瓣均已切除，因此有慢性腹瀉、電解質不平衡、脫水、營養吸收不良的症狀。

營養支持
全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）
因為腸道遭大量切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，此時應立即給予全靜脈營養輸液來供給養分。而居家全靜脈營養（Home TPN）必須在所有敗血症的危險因子都解除後，才可開始使用。短腸症的病人因其吸收不好，所以能量的需求相對來說會比較高，通常至少需要35-40 kcal/kg/day的熱量。為了要彌補液體的流失，標準的全靜脈營養輸液處方要由較低的濃度開始施打，以補充較多的水份，如果病人是屬於正氮平衡，全靜脈營養輸液的提供可以慢慢地減少，相對地管灌及口服進食可以慢慢的增加^{4, 6}。

藥物治療
主要為症狀治療，見表¹⁷。

病例介紹
林邱女士，73歲，體重53.5公斤，身高156公分，有高血壓、高血脂、心房纖維顫動的病史，曾於90年10月因急性上腸繫膜血管栓塞導致腸壞死，將Treitz ligament至asscending colon的部分切除，目前小腸剩下100公分。90年11月至91年7月曾因反覆性慢性腹瀉及尿道感染住院治療。91年8月14日早上，因嘔吐、盜汗、畏寒及發燒，被送至本院急診，初步診斷為尿道感染，轉腎內病房治療。9月6日因嘔吐給予metoclopramide 5 mg po tid。9月7日腹瀉，給予kaopectin 10 cc qid，並因持續嘔吐、腹瀉於9月9日轉至腸胃內科。9月20日因為持續的慢性腹瀉、嘔吐和脫水，會診營養支持治療小組，建議給予TPN使用。9月27日仍然持續嘔吐、腹瀉，經營養支持治療小組建議給予N-D tube減壓；10月1日仍持續腹瀉，將metoclopramide DC改以scopolamine 20 mg IV。10月17日腹瀉情形改善，安排Home TPN 訓練。11月5日經MRI檢查證實有中風，調整warfarin 劑量。11月9日呼吸困難，心跳38次/分，脈搏138次/分，給予digoxin 0.25 mg IV st。11月25日會診心內醫師，將warfarin 改為dalteparin。11月27日病人可發單字音，安排第二次Home TPN 訓練。12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，於12月25日將Port-A移除。92年1月30日由於血液生化值穩定，因此安排出院，出院帶藥為loperamide 2 mg bid，prochlorperazine 5 mg bid，dalteparin 5000 unit SC qd。92年2月6日因發燒、嘔吐、腹瀉及畏寒再度入院，初步診斷為尿道感染。2月26日NG tube反抽出coffee ground物質，給予omeprazole 40mg IV st以及sucrafate gel 2 pk q6h。3月25日針對Port-A反覆感染會診外科，考慮將Port-A改為Hickmen並實施胃造口手術。3月26日gastrotomy tube反抽出coffee ground物質，給予famotidine 20 mg IV q12h。4月14日呼吸困難，心跳42次/分，脈搏124次/分，持續發燒（39℃），懷疑Hickmen感染，因此將TPN改為由CVP line給予。4月28日意識不清、呼吸困難、心跳停止，經CPR急救無效後宣告死亡，死亡診斷為敗血症，上述期間使用藥物見表2，檢查及實驗數據見表³。

討論
1.短腸症的病人應避免使用哪些藥物？
短腸症的病人因其腸道被切除，使得腸道運動性有所改變，所以病人的胃排空速率增加，因此病人會有腹瀉的症狀，對於會加速胃排空的藥物如，bromopride、cisapride、domperidone、metoclopramide、erythromycin、副交感神經作用劑應避免使用⁷。若病患有嘔吐的症狀可考慮使用prochlorperazine或ND tube減壓。本例患者因嘔吐使用metoclopramide結果加重腹瀉的症狀，在NST小組及腸胃內科的建議下停用metoclopramide ，並以ND tube來減緩嘔吐、腹瀉的症狀。
2.患者如何使用TPN？
因為大範圍的腸切除產生腹瀉，導致嚴重的液體和電解質的流失，因此需要全靜脈營養輸液來供給養分。本例患者因長期的慢性腹瀉及脫水，導致嚴重的液體、電解質流失以及營養吸收不良，因此會診營養支持治療小組，起初建議給予TPN C使用，但由於患者對管灌的耐受性不佳，因此將TPN C改為TPN A。改為TPN A後病人的營養狀況逐漸改善（圖1），因此於91年10月19日安排Home TPN訓練，基於方便性的考量採用商業配方Aminomix®，一星期施打4次，每次輸注12小時（90cc/hr），然而的在這段期間內（91年10月21日至91年11月12日），患者仍然持續脫水、腹瀉（表3），為了解決脫水的問題，我們曾使用5% dextrose（91年10月21日至91年10月24日）以及從ND tube額外加水1000 ml（91年10月25日,26日），但都宣告失敗，因此在91年11月14日將原來Aminomix®改為TPN A加水1000 ml來解決脫水的問題，由於患者的血液生化值逐漸穩定（表3），因此於91年11月27日進行第二次Home TPN訓練。有鑑於之前患者使用aminomix的適應性並不好，因此這次使用TPN A加水300 ml，一星期施打5次，每次16小時輸注（62.5 cc/hr），期間（91年12月2日至91年12月9日）因懷疑病患脫水（Na=146, Cl=116, BUN=24），因此將水增量，但是病患於91年12月23日發燒（38.6℃），懷疑port-A感染，因此將TPN A改為TPN C使用。由於病患的血液生化值穩定（表3）因此92年1月30日安排患者出院。92年2月6日病患因尿道感染再一次入院，因反覆的感染所以一直給予TPN C，患者於住院期間營養紀錄見表⁴。
3.營養評估
病患身高156 cm，IBW=53.5 kg，處於中等壓力狀態，若以體重50 kg來算，每天需要35-45 kcal/kg的熱量。病患於住院期間TPN與腸道營養的使用（表4），由表中可看出供給的熱量並不夠，在住院期間我們嘗試增加腸道營養及TPN的供給，卻因患者的不適性（腹瀉）而停止增量，曾經考慮在這段期間實施胃造口手術，但因為脫水、port-A感染的問題而延宕。在許多評估營養狀態的變數中，體重喪失的程度以及transferin的變化是評估營養不良的指標之一⁸，Hulsewe等人的研究顯示營養不良與感染的發生有著密不可分的關係^,9，由圖1可看出當transferin上升時，體重增加，反之transferin下降時，體重減輕，另外當transferin下降時，體溫上升（尤其在92年3月25日之後最為明顯）（圖2），由此可見患者port-A反覆感染的問題可能與營養狀態有關，除此之外導管的照護亦是不容忽略的因素之一¹⁰。另外患者的結腸、迴盲瓣均已切除以及本身潛在的疾病（心房纖維顫動、敗血症），均是導致患者預後差的原因¹¹。

結論
短腸症係因腸道遭大量切除，以致於產生營養不良、吸收不良的病症，造成患者預後差的原因可能與年齡、本身潛在的疾病、腸子切除的部位、長度以及術後照顧上的缺失如導管感染、營養供給不足有關。本案例患者於住院期間port-A一直反覆感染，即可能與上述因素有關，另外因用藥不當造成的副作用（腹瀉）以及導管的照護皆是我們應檢討改進之處，對於本身患有其他潛在疾病的短腸症患者，營養的供給將是未來努力的方向。

 

短腸症候群 

Short Bowel Syndrome

短腸症是指經由手術大量切除小腸或者合併一些大腸後引起的吸收不良和營養不良的情況。經由一些研究而引發了兩大進步：一、全靜脈營養和術前術後的照顧，二、剩餘小腸的適應問題。

1. 病因
   1. 嬰兒：壞死性腸炎（NEC）、腸扭絞（Volvulus）和小腸發育不全（Atresia）
   2. 小孩：先天後天或是外傷的因素使小腸大量切除，適應較好
   3. 成人：克隆氏症（Crohn）或是放射線腸炎
   4. 老人：腸系膜血管疾病
2. 病理生理學：
   1. 切除部份的長短

切除的長短和臨床上造成的影響往往不是絕對的。這要看剩下的小腸時否還有疾病的存在（尤其是Crohn和放射性腸炎）以及估算的精確度，例如手術台上的估算往往只有實際上的一半而已，但是70%以上切除一定會造成營養上的問題。

1.  
   1. 迴盲瓣（Ileocecal valve）  

擴約肌的效果可以增加食物留在小腸的時間，增加消化吸收的時間。阻攔的作用防止結腸中大量的細菌回流到小腸中（結腸中的細菌量約是小腸中的千萬倍），一旦小腸中的細菌量大增時，細菌會大量的分解膽鹽成為膽酸（像是blind loop syndrome），會增加腸道中的滲透壓，也會降低迴腸對於膽鹽的主動再吸收。

1.  
   1. 殘餘小腸，留下迴腸比空腸好  

迴腸的通過時間（transit time）較長，迴腸對於Vitamin B12和膽鹽的吸收重要：雖然Vitamin B12容易補充，但是膽鹽的補充卻是不容易的。

迴腸較容易適應 

1.  
   1. 大量或小量小腸切除  

小量的切除是指切除的部份小於100公分，會引起大量的腹瀉但不會引起脂肪瀉（steatorrhea），主要是因為膽鹽的再吸收不良，導致結腸中的細菌分解出膽酸，進一步刺激結腸分泌水份和電解質所造成的。所以使用Cholestyramine來結合膽鹽是可以理解的。但是根據動物實驗不論是膽鹽或是Cholestyramine的刺激都會有致癌的副作用。大量的小腸（尤其是迴腸）的切除最容易導致脂肪瀉，這是因為正常在腸肝循環的膽鹽可以回收98%，但是在SBS的狀況下雖然肝臟的膽鹽生產量可以增加7倍，但是仍是入不敷出，所以腸道中的脂肪無法有效的乳糜化，不但脂肪的吸收不良，連帶的脂溶性的維他命也一樣。所以會導致失明（Vit.A），骨質疏鬆症（Osteomalacia）和出血的傾向（Vit.K）等問題。

1.  
   1. 小腸的適應

由於吸收細胞的增生，所以小腸會慢慢適應，增加吸收鈉、水、醣、蛋白質、鈣、鎂、維他命、鐵和膽鹽。

1.  
   1. 胃酸的大量分泌

它會造成腸道的滲透壓上升，更會引起腹瀉；也會抑制胰臟脂肪脢，會引起脂肪瀉steatorrhea。所以使用Tagamet來控制胃酸的分泌是很重要的。它的原因不明一般認為小腸無法代謝Gastrin，胃的G-cell增生或是空腸中分泌抑制Gastrin的Cholesystokinin, Vasoacitve polypeptide(VIP), Gastric inhibitory polypeptide(GIP) and Serotonin減少引起的。

1.  
   1. 腎臟草酸結石

SBS又沒有結腸的病人常常可以發現草酸結石。因為SBS的人往往脂肪的吸收不完全和腸道中的鈣引起皂化作用，所以消耗掉鈣，而結腸中的草酸若沒有鈣的結合很容易吸收。

1. 小腸的代償作用（略）
2. 臨床過程
   1. Stage I 約1~3個月
      1. 每天的排便量在2500ml以上，要注意水份和電解質的補充
      2. 也要注意微量元素如：鈣、磷、鎂及鋅
   2. Stage II 約數個月到一年
      1. 胃口不好、體重下降
      2. 貧血、骨質疏鬆症
   3. Stage III 即是最後的穩定期
3. 治療
   1. Stage I
      1. 需要全靜脈營養
      2. 控制排便以Codeine最好
      3. 制酸劑和Tagamet以降低胃的分泌
   2. Stage II
      1. 仍需要部份的靜脈營養
      2. 當每天進食超過2000ml時，靜脈營養就可以慢慢減量
      3. 中鏈脂肪酸
   3. Stage III
      1. 低脂肪食物，但需要補充脂溶性維生素
      2. 若不補充，體內的Vit.B12會在二到五年內耗盡
      3. 低草酸飲食
      4. 注意脫水的問題
      5. Home TPN

二、食物倒吸的預防（Aspiration precautions）

監測灌食殘餘量

目的：胃殘餘量是用以評估腸道營養患者的胃排空能力。殘餘量高代表胃灌食的耐受不佳，容易誘發回流及食物倒吸入肺的危險。

胃殘餘量測定方法：以灌食空針回抽並定量之！回抽空針必須夠大，通常≧12F的餵食管至少需50mL的空針，而胃造口的餵食管則至少需30mL的空針。太小的空針回抽時會造成每平方吋的壓力過高，可能會導致餵食管塌陷。不易抽動時，可嘗試先注入3-5mL的空氣或水後再試。回抽出來之殘餘物包括飲食配方及消化液，也包括電解質在內，若非過於大量，應再注入回體內。

是否暫停灌食的參考指標：當鼻胃灌食的殘餘量≧200mL或胃造口灌食殘 餘量≧100mL時，應進一步評估是否有相關耐受不佳的症狀及訊 號。胃造口灌食由於插管位置靠近胃的前端胃竇處，較不易回抽到 胃內殘留物，因此，若其回抽量大，需特別留意！若腹部不適及脹 氣同時存在，則應延緩餵食，以X光攝影進一步檢查或許有其必要； 若無特定發現，餵食延緩至少1小時候可再檢測胃餘量。若胃餘量持 續偏高卻沒有相關症狀，可嘗試投予促進蠕動的藥物如:(erythromycin metoclopramide, cisapride）；再不然，可考慮改插鼻腸管灌食，同 時視需要配合胃的減壓(gastric decompression）處理。

頭部抬高。雖然將頭抬高對造口及以細管灌食的患者是否有效，尚不得而知；文獻仍建議所有灌食的患者均應抬高頭部≧300，以預防吸入性的致命併發症。某些即使是沒有餵食的病患，食道及胃的分泌液仍會回流導致吸入性問題；粗管徑的餵食管也可能影響LES的功能，增加其危險性。

三、食物倒吸的偵測（Aspiration detection）

臨床警訊。相當量的食物吸入氣管時，患者會突然出現呼吸困難、急迫、有哮鳴聲、心跳加快、發紺等現象。有時少量的配方也可能持續流入氣管，卻未伴隨明顯的症狀，一段時間後，患者卻突然發燒，此時則表示已造成吸入性肺炎！

X光片的顯示不夠專一，對食物倒吸的偵測不夠敏感。形成肺部浸潤物的原因有許多，若能排除其他所有可能性，才能確認是食物倒流。

有色媒介物的使用。曾有醫療人員建議在配方中使用藍或綠色的染劑，然後觀察其是否會在氣管抽出物中出現。這種方法的可信度及有效性並未經仔細測試，反倒是有一些壞處如：胃酸PH值有上升假象、糞便出現假性潛血、配方污染、過敏反應以及長時間使用此類染劑的不明影響（有報告指出患者器官或皮膚膚色不正常）。

如果非用此方法不可，應注意使用可達到效果的最低劑量；有實驗建議在一公升腸道配方中添加1.5毫升的藍色食物著色劑不會導致糞便假性潛血；此外，食物專用的濃縮著色劑（如：Brilliant Blue）較不易污染配方，是較佳選擇！Methylene blue 應避免使用，因其與腸道配方不易混合均勻，且價位較高，但仍可用於氣管-食道間廔管的檢查。

四、水分平衡狀況 (Hydration status)

評估

身體的評估。體內水分過多時會出現水腫、尿量偏多、血壓高、呼吸功 能不足以及充血性的心衰竭。體內水分不足則出現尿量減 少、黏膜乾燥、皮膚沒有彈性、昏睡、低血壓、心跳加速以及BUN增高。

I/O 記錄。攝入量包括腸道營養、沖洗管子的水分以及IV注射量；排出量則主要是尿液量，其次是自皮膚、糞便及呼吸的損失的水分。對於沒有發燒的患者，皮膚不自覺的水分散失約為10毫升/公斤/天，其他若有腹瀉、嘔吐、開放性傷口、廔管、NG引流、過度出汗、灼傷等都會大量增加水分排出。值得注意的是，對於血管擴張或白蛋白偏低的患者，數以升計的水分可以從血管外空間進入細胞組織間隙；此種情況水分必須及時補充以維持足夠的血管容積。當患者有腎臟疾病的少尿現象或充血性心臟病時，水分的施予則需小心！

體重的改變。注意體重每日的改變情形也可得知體內水分的變化，1公斤體重增減就相當於1公升水分的進出。

決定水分需求量。一般而言，對於沒有發燒的腸道營養患者，每供應1大卡應有1毫升水分，或是30-35毫升/公斤體重/天；有心臟、肝臟、腎臟功能異常需限水者另議！

五、體重 (Body weight)

病患應每週量體重一-二次；對於重症患者或水分平衡不穩定者可增加量體重的頻率。量體重最好在清晨餵食前排便後，並使用同一個磅秤。

六、實驗室數據 (Laboratory data)

基礎的營養評估及代謝指標應獲得，至於追蹤哪些數據則依患者個別狀況而定。

七、餵食管通暢 (Maintaining tube patency)

沖洗方法。連續灌食每四小時即應以20-30毫升的溫開水沖洗灌食管：而每次間歇灌食或給藥前後也應如此！藥物應與配方分開給予，二者之間以5-10毫升溫水沖洗。由於胃酸會使大部分含蛋白質的配方凝結，因此，在回抽前後也需以約30毫升的溫水沖刷，記得要從殘餘量中扣除這些水量。

溶劑的選擇。溫水是最佳選擇！碳酸飲料與溫水效果一樣，小紅苺汁的低酸度易使某些蛋白質沈澱，反而容易堵管。

 腸道營養的品質保證與持續改善

照護醫院中病患的最主要目標是要能看到患者的病情進步甚至康復！在確保照護品質良好及不斷的改善的前題下，上述的問題必須要持續評估才能及時發現、預防或處理，期使併發症減到最少並帶給患者更好的結果。

參考資料

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