石頭魚減肥法® ~營養師小世界

文、圖/ 馮清世 佛教慈濟大林綜合醫院 神經內科
2008, Vol.51, No.6 台灣醫界

前 言

急性、亞急性或慢性肝功能衰竭若合併肝門靜脈系分流(portal-systemic shunt)增加，常會引起神經與精神的障礙，此情形稱為肝昏迷或肝性腦病變(hepatic encephalopathy)。

肝性腦病變可發生於許多種的肝臟疾病，1998年的維也納會議將肝性腦病變分為3型⁽¹⁾：
(1) type A為合併急性肝衰竭的肝性腦病變。當急性肝衰竭合併腦壓上升、腦水腫及肝性腦病變時，則稱猛爆性肝衰竭；

(2) type B為無內因性肝細胞疾病合併肝門靜脈系分流增加的肝性腦病變，如先天性的肝門腔靜脈分流增加、肝外性的肝門高血壓；

(3) type C為合併肝硬化與肝門靜脈系分流增加的肝性腦病變。

這3型的肝性腦病變中以type C最常見，本文主要探討typeC肝性腦病變的臨床表徵，病理生理與治療。

臨床表徵

肝性腦病變的臨床症狀是漸行性的緩慢發生，首先以輕微意識混亂、精神運動功能減低來表現，嚴重者會嗜睡、木僵、昏迷。臨床上肝性腦病變分為四期，

(1)第一期：輕微意識混亂、焦慮、注意力不集中；

(2)第二期：嗜睡、混亂、人格行為改變、括約肌控制喪失；

(3)第三期：失憶、語無倫次、昏睡但仍可被喚醒；

(4)第四期：昏迷，對疼痛刺激無反應。

肝性腦病變的神經學檢查可發現肌肉張力及肌腱反射增加、吸吮反射、抓手反射(grasp reflex)。Babinski徵候、局部或全般性抽痙等⁽¹⁾。肝性腦病變常有錐體外症狀如：肌肉僵硬、行動遲緩、顫抖、語音單調、運動困難等。早期的肝性腦病變，當病人手臂伸直及腕關節過度伸展時，會出現間歇性不隨意的腕關節收縮與伸展的動作，此現象稱做固定姿勢不能症(asterixis)或肝拍撲(liver flap)，肝拍撲是肝性腦病變的特徵，但亦會出現於其他的疾病如：低血氧症、血碳酸過高症(hypercapnia)、尿毒症、心臟衰竭及服用鎮定劑過量的病人身上。
肝性腦病變時，腦波是敏感可靠的檢查方法⁽²⁾，病人在意識障礙早期，腦波即出現異常，腦波的變化有兩側腦部同步性的發作性三相波(圖1)，這些異常波首先出現在額葉，當昏迷加重時，異常波廣泛蔓延於全部腦葉，但腦波三相波的變化，並非肝性腦病變的特有變化，三相波也可能出現在其他的代謝性腦病變。肝性腦病變的大腦蒼白球、中腦黑質、小腦齒狀核在核磁共振T1影像會顯示有高強度的異常⁽³⁾(圖2)。
肝性腦病變患者的神經症狀的嚴重度，與腦波異常波的多寡及血中氨濃度成正比，肝性腦病變經過治療，當血中氨的濃度下降時，臨床症狀會改善。

圖1 . 8 2歲肝昏迷病人，腦波呈現間隔約1 - 2秒三相波，這些三相波主要出現在額葉。

圖2.46歲肝硬化病人，核磁共振T1影像的大腦蒼白球顯示高強度的異常。

病理生理

引起肝性腦病變可能的致病物質有氨、錳、酚(phenol ) 、短中鏈脂肪酸、oc topamine與硫醇(mercaptan)等(4)。這些物質中以氨的致病角色最為明確，食物的蛋白質經由腸內菌代謝成氨，氨再經由肝門循環進入肝臟，氨在肝臟內經由尿素環(urea cycle)分解成尿素。若有肝細胞疾病或肝門腔靜脈系分流增加時，則會有過多的氨進入體循環，穿過腦血屏障，進入中樞神經系統後，氨會加強GABA (gammaamino-butyric acid)對GABA receptor的作用(5)，GABA receptor對中樞神經是抑制作用，進而引起神經與精神的障礙。酚、短中鏈脂肪酸、octopamine、硫醇，由於研究上缺乏一致性的結果，這些物質在肝性腦病變的角色未明。

肝硬化病人的大腦蒼白球在核磁共振T1影像顯示有高強度的異常，這些高強度的異常與肝性腦病變的嚴重度無關，而和肝衰竭程度有關，這些高強度異常的變化可能是因肝衰竭與肝門靜脈系分流，錳元素在腦內的堆積所造成，病人接受肝移植後，這些影像高強度的異常會消失。腦內錳含量增加與肝性腦病變的錐體外症狀有關，但錳螯合劑(chelating agent)對肝性腦病變症狀的療效未明(6)。

因肝性腦病變死亡的病人，其主要的解剖病理變化為在大腦皮質、豆狀核、視丘、黑質、小腦皮質、紅核、齒狀核及橋腦神經核的原漿性星狀細胞(第二型阿滋海默氏星狀細胞，Alzheimer type II astroctye)數目和大小會廣泛性的增加(7)。原漿性星狀細胞在腦內對神經元的功能扮演重要的角色，包括調解物質在腦內組織間液濃度穩定的功能，氨在原漿性星狀細胞內被代謝成glutamine，glutamine為一滲透性物質，會造成原漿性星狀細胞水含量上升，進而引起腦水腫。肝性腦病變另外不多見的病理變化有大腦皮質、豆狀核、小腦皮質等處的神經元數目減少與髓鞘性神經纖維變性。

治 療

 
有發生肝性腦病變的肝硬化病人的預後不好，1年的存活率為42%，3年的存活率剩23%(8)。肝性腦病變有以下的誘發因素：攝食過多的蛋白質、胃腸道出血、便秘、腹瀉、嘔吐、低血鉀症、服用過多的利尿劑、代謝性鹼中毒、低血氧症、低血壓、低血醣、貧血、高血氮症、服用鎮定劑、感染及全身麻醉等，但有20%至30%肝性腦病變的病人，查不到誘發因素。矯正誘發因素可改善肝性腦病變的症狀且預後會較好，而無誘發因素的肝性腦病變，其神經與精神的障礙常會持續存在且預後較差。

肝性腦病變治療方法有如下：

 
1.去除及矯正所有可能的誘發因素。

2.降低腸道對氨的吸收：灌腸及限制蛋白質的攝取(每天每公斤體重攝食1至2公克蛋白質)來減少腸道氮物質的濃度、服用neomycin來減少腸內菌、使用lactulose緩瀉劑來增加腸道氮物質的排泄。

3.作用在尿素環(urea cycle)的藥物：L-ornithine-Laspartate(9)、鋅(10)及benzoate(11)經由刺激肝臟尿素環及加強glutamine的合成，可改善神經與精神的症狀。

4 .Be n z o d i a z e p i n e 拮抗劑： 肝性腦病變時腦內的benzodiazepine接受器的濃度會增加，flumazenil是一種imidazobenzodiazepine(12)，會經由競爭性的抑制作用，佔據benzodiazepine的接受器，以拮抗benzodiazepine的中樞神經效應，實驗上可暫時改善肝性腦病變的症狀。

5.多巴胺催動劑(dopamine agoni s t )：有研究使用L-dopa(13)、bromocriptine來治療肝性腦病變的錐體外症狀，但效果不好。

6.降低肝門靜脈系分流：對上述治療方法均無效的肝性腦病變，可考慮TIPS(transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)(14)。

7 . 人工肝與生物人工肝維生系統( a r t i f i c i a l a n d bioartifical liver support system)：MARS(molecular adsorbents recirculating system)利用albumin dialysis 原理來移除血中毒素(15)，最近的研究報告MARS(16)對肝硬化引起的急性肝性腦病變有效。使用不朽肝細胞(immortalized hepatocyte)的生物人工肝維生系統(17-19)對肝衰竭與肝性腦病變的治療成效則有待觀
察。

8.肝移植(liver transplantation)：曾發生肝性腦病變的肝硬化病人，預後很差，肝移植是改善肝衰竭與肝性腦病變最有效的治療方法(20)。

結 語
肝性腦病變是一種因肝衰竭合併肝門靜脈系分流增加，引起神經精神障礙的症候群。肝性腦病變的症狀可由輕微的智力障礙至深度的昏迷。腦內氨、GABA及benzodiazepine接受器濃度的上升是肝性腦病變的主要致病原理。治療上矯正誘發因素及降低腸道對氨的吸收，人工肝與生物人工肝維生系統及肝移植是將來的發展方向。

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