石頭魚減肥法® ~營養師小世界

一、胃輕癱(Gastroparesis)

嚴格說來，胃輕癱並不是腸道灌食的一種併發症，但是這種狀況出現於使用腸道營養的患者時，常會誘發食物的迴流，甚至於吸入性的問題。

當腸道的神經、肌肉功能異常（如：糖尿病人出現了神經病變），或是患者體內所釋放的一些介質(mediators)抑制了胃的排空（如：重症患者）時，就會出現所謂胃輕癱的現象。

會造成胃排空減慢的原因有許多,如：某些藥物像anticholinergics, antidpressants,α2-adnergic agonists, Ca＋＋ channel blockers, 以及opiates；或有些含脂肪高的配方，要能區別，正確處理！糖尿病胃輕癱的診斷可從患者的病史去瞭解，他們往往出現周邊神經病變、視網膜病變及腎臟病變。

胃排空差常使血糖控制不佳，高血糖又使胃排空更差！對於使用胰島素或口服降血糖藥物的患者，由於食物常未按時被吸收，因而又會導致低血糖！

糖尿病或血糖高的重症患者通常不祇是胃的蠕動異常，小腸蠕動往往也受到影響。大多數的患者對空腸灌食可以接受，注意使用等張滲透壓的配方，以低速度開始滴食，並且盡量慢慢增加滴速！非不得已 （如小腸蠕動嚴重異常） 勿使用 PN，也可考慮使用一些促進胃蠕動的藥物，如：erythromycin, cisapride, metoclopramide。

二、食道迴流 (Gastroesophageal reflux)

大多數的灌食病人或多或少都會有食道迴流的現象，這種現象主要是當胃內的壓力超過下食道括約肌（LES）的壓力時就會發生，而胃中溶液量過多或是腹腔中水分過多（如：腹水）以致腹壓過大時，就會導致胃內壓力上升。

患者平躺時，食道迴流會較嚴重，尤其是插了較大口徑鼻胃管的患者。食道迴流往往導致食道發炎、嘔吐或吸入性的問題，預防之道為：維持胃中較低的溶液量，提高患者頭部以及使用可以提升LES壓力的藥物，如cisapride, metoclopramide。

三、十二指腸─胃的迴流 (Duodenal-gastric reflux)

臨床上也很常見但通常不會引起什麼問題。我們往往會注意到有灌至小腸的食物或膽汁出現至胃內，不需要立即停止灌食，但應評估其臨床上可能代表的意義。當DG回流量較多的時候，可能表示小腸的蠕動變差了，導致胃溶液量的大量增加。

使用促進腸蠕動的藥物或將腸道灌食管放置於腸道更下方，遠離德賴滋韌帶(ligament of Treitz) 之處，則DG迴流可減至最小。有時可將藍色染料放入腸道配方中，然後觀察其是否會在胃的回抽物中出現，以確定是否出現DG迴流。

四、腹瀉 (Diarrhea)

約2~63% 的腸道灌食患者會出現腹瀉的現象。腹瀉的定義往往因人而異，一般多認為每天超過200公克的糞便量便是腹瀉，但臨床上較常使用的是每天三次以上的稀便。值得注意的是對於灌食不含纖維配方的患者，其糞便通常就是灰白的糊狀；而許多久病的患者也常出現直腸失禁的現象，因此每天多次小量的排便並不意味著是腹瀉！而肛門雍塞導致的滲便也不能視為腹瀉！

造成腹瀉的原因極少是源自於配方本身，往往要思考的是患者腸胃道功能的異常（如：吸收不良或腸腔內過度分泌）、有害菌叢的過度生長或某些感染菌毒素 (toxins) 的出現。

臨床上腹瀉的原因往往不是單一的，參閱表一。

表一、灌食患者腹瀉可能的原因

與配方無關之腹瀉

藥物(含山黎醇的混合藥醇劑、抗生素、

　　H2受體拮抗劑、輕瀉劑…)

感染及菌血症時釋放出介質

胰臟功能不全

長時間的TPN或NPO導致腸道

黏膜組織萎縮

腸道蠕動過快

病原菌感染

細菌過度生長

發炎性腸道疾病

腸雍塞 短腸症

與配方相關之腹瀉

灌食速度過快

小腸灌食起始速度及進展太快

配方脂肪含量太高

乳糖不耐

配方被污染

--------------------------------------------------------------------------------

治療腹瀉最有利的方法尚不明確，但極少的狀況是需要停止灌食的；通常找出腹瀉的原因（感染？藥物？毒素或糞便雍塞？﹍）並除去之，腹瀉自然就消失了！

臨床上常使用緩瀉劑（antimotility agents）來治療腹瀉，值得注意的是在此之前應先排除感染性的腹瀉，或是否有肉毒桿菌毒素（Clostridium difficile toxin）的存在；腸道蠕動的加快往往是將感染性微生物及其毒素快速排出腸道的一種機制，若此時使用緩瀉劑，腸蠕動減緩反而促使細菌增生及毒素的被吸收。

對於有胰臟功能不全的患者，使用「胰臟酵素」可有所助益。低油，含生太（peptide）或是含纖維的配方也可能改善腹瀉。但是，稀釋配方或注射白蛋白卻甚少有利於患者腹瀉的改善，通常也不建議上述的作法。「低白蛋白血症」本身並不會引起腹瀉，但卻可能是患者有發炎性疾病的指標，也顯示患者腸道被細菌入侵的機率大增，以及正處於高代謝率的景況！

五、便秘

造成便秘的原因有1)缺少活動， 2)腸蠕動不佳， 3)水分攝入量不足， 4)腸道阻塞（impaction）或 5)膳食纖維不足；腸蠕動不佳及水分不足也往往是腸道阻塞的原因，患者同時會有腹脹的現象。

其他與便秘相關的原因尚有使用減緩蠕動的藥物，如：anticholinergics, opioids, Ca++-channel antagonists，以及某些化學治療用的藥物，如：vincristine。一般而言，神經肌肉阻斷劑並不會使腸道的平滑肌麻痺，但是卻會經由副交感神經的作用使腸蠕動慢下來。

給予患者充足的水分，使用含纖維的配方及軟便劑等，通常都可以改善便秘的現象，輕瀉劑或灌腸也是改善的方法之一。有時照一張腹部的X光片可利於臨床的診斷。

 代謝上的併發症 (Metabolic Complication)

一、高血糖症 (Hyperglycemia)

大多數使用腸道營養的患者不會出現高血糖。但若患者過去有糖尿病史，或因疾病、藥物（如：glucocorticoids）的影響以致出現胰島素有阻抗性的現象，則可能出現血糖偏高的狀況。

高血糖容易使患者免疫功能降低，增加感染的機會，促使缺氧後的神經性壞死，並使水分及電解質異常流失。

對於所有使用腸道營養的患者，均應定期監測血糖值，一旦發現血糖偏高，必須積極處理。因血糖高而導致的疾病（ 如感染，發炎 ）也應妥善處理，以維持血管內血流量，預防電解質的紊亂。若是按照患者需要的醣份量供應，血糖值仍偏高（ >150~180 mg/dL ），則應施予胰島素，使血糖維持在 150~180 mg/dL以下。

二、電解質及礦物質的不足 (Electrolyte and minerals deficiencies)

人體內的電解質可以經由糞便、尿液、廔管、皮膚以及身體的造口流失。若是患者自上述各方面的排出物量大，則其電解質的需求量就勢必增加許多。鉀、鎂、磷是人體內合成蛋白質所必需的成分，主要靠腎臟排出體外，若是腎臟功能衰退，這些離子的需要量就可能下降。

我們必須維持監控血中鉀、鎂、磷的濃度使其維持至正常的範圍。

鈉，是人體細胞外液最主要的離子，也是「滲透壓」的主要調節者。患者若有「低血鈉」或「高血鈉」時，臨床上往往出現與神經系統相關的症狀，如：精神不振、迷糊、不安、遲緩甚至昏迷、噁心、嘔吐、食慾差以及頭痛等。

循環全身的血液中鈉的濃度改變，往往可以反應出全身水分的狀況。若水分攝入的量相對高出鈉離子的攝入量許多，則會導致「低血鈉」；相反的，若是相對於水分攝入量，鈉量攝入偏高，則導致「高血鈉」。

對於住院的患者，高血鈉最常見的原因是脫水，形成脫水的原因往往是水分流失大於鈉離子的流失，（如：過度出汗、滲透性利尿，或限制水分攝入）。而低血鈉最常見的因素則為純水攝入過多（如：稀釋的配方）或抗利尿荷爾蒙（ADH）的過度分泌，以致水分留置體內的量遠超過鈉離子。由以上敘述可知，高血鈉的處理方法就是要補充水分，而低血鈉則是要限制水分的攝入。

高血鈉或低血鈉 也可能是鈉離子本身攝入量過多或不足所引起。大多數的商業配方含鈉量均偏低，值得醫療人員警惕，可仔細評估後另行添加鹽於配方中或沖洗管子的溫水中；評估加多少鹽應基於鈉缺乏量到底有多少？體內水分要去除多少？以及去除的水分會從那個器官來？IV中的鈉量也不可忽略，有時是高血鈉的原因之一。

鉀離子，是人體細胞內最主要的離子，也是決定細胞膜電位的關鍵者。鉀離子濃度下降往往導致心律不整、肌肉衰弱以及蛋白質生成受損。鉀離子缺乏往往是由於鉀自糞便、腸道（分泌物）以及尿液（特別是使用利尿劑時）中流失。

鈣，是細胞外液中主要的二價離子，對於心臟肌肉、平滑肌肉、以及骨骼肌肉的刺激-收縮運動、神經傳導、荷爾蒙分泌、纖毛運動或細胞分裂等體內與「移動」（movement）有關的調節作用，鈣離子都扮演重要角色。

在血液中鈣有三種型態：離子狀態的（45％）、螯合的（15％）、以及與

蛋白質結合的（40％），其中離子鈣才具有生理活性且是恆定的。大多數實

驗室所測得的總鈣量濃度並不能正確的反應重症患者離子鈣的狀態。若是總鈣量偏低，在企圖補充卻無效時，應同時另測離子鈣及副甲狀腺荷爾蒙的濃度。若是無法測定離子鈣，也可利用以下公式算出調整後的總鈣量，以減少判斷上的錯誤！

調整後總鈣量（mg/dL）=[4.0－白蛋白（g/dL）]×0.8＋

測定之總鈣量（mg/dL）

飲食配方中短時間的缺乏鈣不致有太大問題，但長時間缺鈣則導致骨質疏鬆。

在有缺血及敗血症（ischemic & septic）的情況下，若過度補充鈣可能造成細胞受損，反而對患者不利。因此，鈣的補充應以維持正常鈣濃度為目標。某些權威人士認為：在重症患者剛發病初期，提供的鈣量應減少甚至完全不給予。不過這種觀念仍有爭議。

磷質，是細胞能量的重要來源（如：adenosine triphosphate，creatine phosphate），也是細胞內重要的信息傳遞者（如：cyclic AMP，cyclic GMP）及血色素去除氧分子（2，3-diphosphoglycerate）上的重要成分；人體合成核甘（nucleotides）也少不了磷。

血液循環中的磷主要為離子狀態。當磷缺乏時，全身細胞功能都會下降（如：免疫系統、肌肉、肝臟…），出現所謂的sick-cell syndrome。當磷嚴重缺乏時，患者會有停止呼吸的現象會造成低血磷的原因往往是大量施予醣類，以致細胞外液的磷隨同葡萄糖進入細胞內；或是使用某些藥物，如胰島素、腎上腺素、會結合磷的制酸劑、胃黏膜保護劑（sucralfate）；以及磷自腸胃道、腎臟流失。

血清磷必須密切監測，注意補充！血清磷過低時，應及時自IV補充。

鎂，是許多重要酵素的輔脢，鎂的缺乏往往是由於腸胃道有不正常的液體流失（如：嚴重腹瀉、廔管、NG回抽、濫用瀉劑），尿液中不正常的排出（如使用利尿劑、抗黴菌性抗生素、胺基酸醣甘類及抗癌藥cisplatin具有腎毒性的藥物、高血鈣、低血磷）或飲食攝入量不足。

低血鎂常見於酗酒者及重症患者，往往也是refeeding syndrome的併發症之一，急性胰臟炎、糖尿病酸中毒、及灼傷患者也可能發生。

血鎂過低往往誘發心律不整及細胞壞死。

三、餵食不足 (Underfeeding)

灌食的病人常常未真正灌到他們所需要的營養量。有可能一開始估算其需 要量就不正確，也可能配方沖泡方法錯誤或被稀釋；也有的是一直停留在剛開始灌食時的低速度未增加！最常見的原因則是灌食不停地被各種原因中斷，如：各類相關檢查（為了診斷）或治療、藥物施予、個人需求的處理（如：翻身、擦澡…..）、甚至客人來訪。某些時候，患者或家屬也會自行調慢餵食速度甚至更換低價位的產品，以致營養成分不足。

四、過度餵食 (Overfeeding)

重症患者受到GI耐受的影響，EN不像PN那麼容易overfeeding。 對於原來營養不良且腸胃功能差的患者，過度的腸道餵食往往導致患者抱怨腹脹、肚子痙攣、或有迴流現象；但對於病況穩定且長時間臥床的患者，若餵食量超過身體所需，則會逐漸發胖且血糖偏高。 若患者有神經肌肉性的疾病，其增加的體重則多是脂肪，四肢肌肉卻是愈來愈少。患者熱量的評估必須謹慎且應定期追蹤修正，必要時使用熱量測定儀(IC)且可測量身體組成以做為參考。

過度餵食也常導致代謝速度、心輸出量、呼吸量以及二氧化碳合成量的增加。若使用IC ，則同時可觀察其RQ值；若RQ值＞1，往往代表熱量過多；明顯過度餵食時，RQ的淨值可達1.3；而人體內若有過多醣類轉變為脂肪貯存，則RQ值可高達8，對於心肺功能不佳的患者或老年人需特別注意！

五、再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)

對於長時間攝食不足，有嚴重營養不良現象的患者，積極且過度的再餵食會導致患者各方面的生理負擔，如：心輸出增加、呼吸負擔加重、體內各種物質（substrate）的交換、ATP及蛋白質的合成。當細胞合成作用快速進行時，許多營養素、電解質自細胞外液進入細胞內供各類生理作用所需，以致血流循環中的鉀、鎂、磷濃度驟降，若配方中未充分供應這些成分，即出現所謂的再餵食症候群。

對於極度營養不良的患者，身體質量（body mass）甚少，器官功能減弱，所需熱量不同於正常人，此時必須先以低於維持其體重的熱量緩慢予以餵食，逐漸增加至維持體重所需，再進而增加供給量，以恢復應有體重。

對於容易耗損的小分子營養素（如磷、鉀、鎂）應預估其需要量而供應！並密集監測以維持正常濃度。許多病人也需要額外補充維生素B1。

六、維生素的缺乏（Vitamin deficiency）

往往是因為攝入量不足。臨床症狀及每日建議量（腸道營養）見下表。

表二、維生素缺乏症之臨床症狀及每日建議量（腸道營養）

維生素 臨床症狀 每日建議

維生素A 夜盲症、傷口愈合差、男性不孕 1000-2000ug

維生素D 軟骨症、低血鈣 400IU(10ug)

維生素E 水腫、溶血、氧化劑受損 400-800IU

維生素K 血流不止、凝血時間長 65-80ug

維生素C 壞血症、傷口愈合慢、氧化劑受損… 100-500mg

維生素B1 腳氣病、Werniche-Korsakoff症狀 1.0-3.0mg

維生素B2 口角炎、口唇病變、舌炎 1.1-1.8mg

菸鹼酸 癩皮病、舌龜裂、腹瀉、痴呆 10-20 mg

葉酸 巨球性貧血、口炎、舌炎、腹瀉、吸收不良 0.2-0.4mg

維生素B6 草酸結石、多發神經炎、舌炎、小球性貧血 1.6-2.0mg

維生素B12 惡性貧血、神經病變、口炎、舌炎 3ug

泛酸 疲倦、噁心、嘔吐、腹痛、感覺異常 5-10mg

生物素 皮膚紅腫、禿髮、疲倦、憂鬱、感覺異常 150-300ug

脂溶性維生素A、D、E及K需要胰臟酵素及膽汁來幫助吸收，對於胰功能不全、肝硬化及有吸收不良症候群的病患，較易缺乏。維生素K在腸道中由細菌合成，因此以抗生素治療的患者易缺乏，而維生素K又是凝血蛋白質的合成所需。

水溶性維生素方面，最容易缺乏的是葉酸、維生素C及維生素B1，人類對這些維生素的需要幾乎完全要靠食物來供給。

七、脫水（Dehydration）

是腸道營養常見的問題。每攝入1大卡的熱量通常即需要1㏄的水分。濃縮配方往往導致脫水，高蛋白配方也可能因尿中需排出多量的尿素氮而使水分過量流失。其他自皮膚、尿液、糞便的水分損失都有可能使患者發生脫水現象。當血清鈉、BUN、或BUN/creatinine比值增高，都是脫水的警訊。治療的目標要鎖定恢復血管內血流量（intravascular vol.）及水分的平衡。

 腸道營養的監測 (Monitoring of Entering Feedings)

一、腸道接受性的評估（Assessment of GI tolerance）

腹部不適感。患者自述腹脹、痙攣、甚至腹痛的症狀可能與藥物的使用、胃排空慢、腸道蠕動不佳、腸子缺血或痙攣、灌食速度太快、或使用含纖維配方有關。有時也可能是餵食管移位導致出口受阻。

噁心、嘔吐。可能的原因有：胃弛緩無力、灌食速度太快、患者本身焦慮、藥物副作用、本身疾病引起。

腹脹。可以每日測量腹圍（骼脊至骼脊）比較之！如果比原始值增加了8-10公分，則應考慮暫停灌食。

腸蠕動音。腸道有無蠕動聲音並不一定代表腸道功能的好壞。通常，要聽得到腸蠕動聲必須有液體及空氣存在，患者若插了鼻胃管減壓及回抽，即使腸胃道功能是正常的也會聽不到蠕動聲。

糞便型態。患者的解便頻率、糞便量多寡、質地以及顏色都應該仔細記錄，並與其正常時比較。

二、食物倒吸的預防（Aspiration precautions）

監測灌食殘餘量

目的：胃殘餘量是用以評估腸道營養患者的胃排空能力。殘餘量高代表胃灌食的耐受不佳，容易誘發回流及食物倒吸入肺的危險。

胃殘餘量測定方法：以灌食空針回抽並定量之！回抽空針必須夠大，通常≧12F的餵食管至少需50mL的空針，而胃造口的餵食管則至少需30mL的空針。太小的空針回抽時會造成每平方吋的壓力過高，可能會導致餵食管塌陷。不易抽動時，可嘗試先注入3-5mL的空氣或水後再試。回抽出來之殘餘物包括飲食配方及消化液，也包括電解質在內，若非過於大量，應再注入回體內。

是否暫停灌食的參考指標：當鼻胃灌食的殘餘量≧200mL或胃造口灌食殘 餘量≧100mL時，應進一步評估是否有相關耐受不佳的症狀及訊 號。胃造口灌食由於插管位置靠近胃的前端胃竇處，較不易回抽到 胃內殘留物，因此，若其回抽量大，需特別留意！若腹部不適及脹 氣同時存在，則應延緩餵食，以X光攝影進一步檢查或許有其必要； 若無特定發現，餵食延緩至少1小時候可再檢測胃餘量。若胃餘量持 續偏高卻沒有相關症狀，可嘗試投予促進蠕動的藥物如:(erythromycin metoclopramide, cisapride）；再不然，可考慮改插鼻腸管灌食，同 時視需要配合胃的減壓(gastric decompression）處理。

頭部抬高。雖然將頭抬高對造口及以細管灌食的患者是否有效，尚不得而知；文獻仍建議所有灌食的患者均應抬高頭部≧300，以預防吸入性的致命併發症。某些即使是沒有餵食的病患，食道及胃的分泌液仍會回流導致吸入性問題；粗管徑的餵食管也可能影響LES的功能，增加其危險性。

三、食物倒吸的偵測（Aspiration detection）

臨床警訊。相當量的食物吸入氣管時，患者會突然出現呼吸困難、急迫、有哮鳴聲、心跳加快、發紺等現象。有時少量的配方也可能持續流入氣管，卻未伴隨明顯的症狀，一段時間後，患者卻突然發燒，此時則表示已造成吸入性肺炎！

X光片的顯示不夠專一，對食物倒吸的偵測不夠敏感。形成肺部浸潤物的原因有許多，若能排除其他所有可能性，才能確認是食物倒流。

有色媒介物的使用。曾有醫療人員建議在配方中使用藍或綠色的染劑，然後觀察其是否會在氣管抽出物中出現。這種方法的可信度及有效性並未經仔細測試，反倒是有一些壞處如：胃酸PH值有上升假象、糞便出現假性潛血、配方污染、過敏反應以及長時間使用此類染劑的不明影響（有報告指出患者器官或皮膚膚色不正常）。

如果非用此方法不可，應注意使用可達到效果的最低劑量；有實驗建議在一公升腸道配方中添加1.5毫升的藍色食物著色劑不會導致糞便假性潛血；此外，食物專用的濃縮著色劑（如：Brilliant Blue）較不易污染配方，是較佳選擇！Methylene blue 應避免使用，因其與腸道配方不易混合均勻，且價位較高，但仍可用於氣管-食道間廔管的檢查。

四、水分平衡狀況 (Hydration status)

評估

身體的評估。體內水分過多時會出現水腫、尿量偏多、血壓高、呼吸功 能不足以及充血性的心衰竭。體內水分不足則出現尿量減 少、黏膜乾燥、皮膚沒有彈性、昏睡、低血壓、心跳加速以及BUN增高。

I/O 記錄。攝入量包括腸道營養、沖洗管子的水分以及IV注射量；排出量則主要是尿液量，其次是自皮膚、糞便及呼吸的損失的水分。對於沒有發燒的患者，皮膚不自覺的水分散失約為10毫升/公斤/天，其他若有腹瀉、嘔吐、開放性傷口、廔管、NG引流、過度出汗、灼傷等都會大量增加水分排出。值得注意的是，對於血管擴張或白蛋白偏低的患者，數以升計的水分可以從血管外空間進入細胞組織間隙；此種情況水分必須及時補充以維持足夠的血管容積。當患者有腎臟疾病的少尿現象或充血性心臟病時，水分的施予則需小心！

體重的改變。注意體重每日的改變情形也可得知體內水分的變化，1公斤體重增減就相當於1公升水分的進出。

決定水分需求量。一般而言，對於沒有發燒的腸道營養患者，每供應1大卡應有1毫升水分，或是30-35毫升/公斤體重/天；有心臟、肝臟、腎臟功能異常需限水者另議！

五、體重 (Body weight)

病患應每週量體重一-二次；對於重症患者或水分平衡不穩定者可增加量體重的頻率。量體重最好在清晨餵食前排便後，並使用同一個磅秤。

六、實驗室數據 (Laboratory data)

基礎的營養評估及代謝指標應獲得，至於追蹤哪些數據則依患者個別狀況而定。

七、餵食管通暢 (Maintaining tube patency)

沖洗方法。連續灌食每四小時即應以20-30毫升的溫開水沖洗灌食管：而每次間歇灌食或給藥前後也應如此！藥物應與配方分開給予，二者之間以5-10毫升溫水沖洗。由於胃酸會使大部分含蛋白質的配方凝結，因此，在回抽前後也需以約30毫升的溫水沖刷，記得要從殘餘量中扣除這些水量。

溶劑的選擇。溫水是最佳選擇！碳酸飲料與溫水效果一樣，小紅苺汁的低酸度易使某些蛋白質沈澱，反而容易堵管。

 腸道營養的品質保證與持續改善

照護醫院中病患的最主要目標是要能看到患者的病情進步甚至康復！在確保照護品質良好及不斷的改善的前題下，上述的問題必須要持續評估才能及時發現、預防或處理，期使併發症減到最少並帶給患者更好的結果。

參考資料

Beyer PL. Complications of enteral nutrition. In: Matarese LE, Gottschilich MM,eds. Contemporary nutrition support practice-A clinical guide. W.B. Saunders Company, 1998:216-26

Lord L, Trumbore L,Zaloga G. Enteral nutrition implementation and management. In: Merritt RJ, eds. The ASPEN nutrition support practice manual. ASPEN,1998:(5)5-16

Romanski SA. Diabetes Mellitus. In: Merritt RJ, eds. The ASPEN nutrition support practice manual. ASPEN, 1998:(22)2-3

McMahon MM, Hurley DL. Enteral nutrition and diabetes mellitus. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinical nutrition: Enteral and tube feeding. W.B. Saunders

Company, 1997:461-75