Hepatic Encephalopathy (肝性腦病變)

Harrison's 
Principles of Internal Medicine 
實習醫師:廖若男 醫師整理
93.09.23

定義

    肝性腦病變(hepatic (portal-systemic) encephalopathy)是一個複雜的神經生理症候群,會有行為意識混亂、人格特徵改變和起伏的神經學表現,asterixis或撲翅狀震顫"flapping tremor,"以及特殊的腦電波變化(electroencephalographic changes)。肝性腦病變可以是急性且可復原的,也可以是慢性地逐漸惡化。在嚴重的病人身上,甚至會有無法恢復的昏迷或是死亡。不定期的急性發作也可能會反覆發生。

病理學(Pathogenesis)

    會造成肝性腦病變的特定原因目前仍是未知,然而在病理學上最重要的因素是嚴重的肝細胞失能(hepatocellular dysfunction)和/或肝臟內外門靜脈血繞過肝臟而分流至全身循環(intrahepatic and extrahepatic shunting of portal venous blood into the systemic circulation so that the liver is largely bypassed.)。因此,從腸道吸收的各種毒性物質便無法經由肝臟去除毒性,反而進入全身的循環,造成中樞神經系統的代謝異常。其中最常在腦病變病理中被提到的就是Ammonia。許多肝性腦病變的病人,儘管不是所有人都是,血液中ammonia的值會上升,而在血中ammonia降低後,通常可以復原。其他可能造成肝性腦病變的物質包括mercaptans(腸道代謝methionine後的產物),短鏈脂肪酸,以及酚(phenol)。假性神經化學傳導介質(false neurochemical transmitters),如octopamine,其部分來自於血液中胺基酸濃度的改變,可能也會影響肝性腦病變的產生。此外,部分物質會增加血腦屏障(blood-brain barrier)的穿透性故而和肝性腦病變的形成有相關。有人觀察到,在肝性腦病變意識狀態降低的病人,中樞神經系統內有過多的 r-aminobutyric acid (GABA)濃度(一種抑制性的神經傳導物質),這反映出肝臟無法有效地吸收前驅胺基酸(precursor amino acids)或是移除腸道中產生的GABA。另外尚有支持的證據顯示,經由GABA受器作用的內生性benzodiazepines會促成肝性腦病變的產生,這包括從猛爆性肝衰竭病人的腦組織中分離出1,4-benzodiazepines,以及在部分病人和實驗動物身上投以flumazenil (benzodiazepine拮抗物)觀察到的部分緩解效果。然而,flumazenil對肝性腦病變的病人的效果不夠一致,以及測量內生性benzodiazepines 方法上的困難,導致我們無法將這些物質完全歸納為肝性腦病變的原因。Ammonia直接增進GABA受器活化的這個現象,顯示出以上提到的因子,可能是藉著共同的機制而造成肝性腦病變的表現。最後,肝硬化病人的腦部核磁共振,在基底核(basal ganglia )有高訊號,表示過多的manganese沉積可能也是原因之一,針對這個發現究竟螫合治療(chelation therapy)是否有長期的效益,還需要更多的研究。

    在病情相對穩定的肝硬化病人,肝性腦病變通常有一個明確可辨的前驅事件,最常見的因素可能是腸胃道出血,導致過多的氨及其他氮基物質(nitrogenous substances) 產生。相同地,增加飲食中的蛋白質含量,會使腸道細菌分解產生較多的氮基物質,而可能促使肝性腦病變的發生。電解質不平衡也是因素之一,特別是過度使用利尿劑、穿刺引流、或嘔吐造成的低鉀性鹼血症。全身性鹼血症會導致非離子性氨(NH3)相對於離子銨(NH4+)的增加,而只有非離子性氨可以通過血腦屏障在中樞神經系統累積。單是低血鉀本身也會直接刺激腎臟產生氨。儘管相關機制未明,不當使用中樞神經鎮定藥物,如巴比妥鹽、benzodiazepines ,以及急性感染都會導致或惡化肝性腦病變。其他促進因素包括有附加急性病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝外膽管阻塞、便秘、手術、同時存在的併發症。


Table 299-3: Common Precipitants of Hepatic Encephalopathy   
Increased nitrogen load

Gastrointestinal bleeding

Excess dietary protein

Azotemia

Constipation
 
Electrolyte and metabolic imbalance

Hypokalemia 

Alkalosis

Hypoxia

Hyponatremia

Hypovolemia
 
Drugs

-- Narcotics, tranquilizers, sedatives

-- Diuretics
 
Miscellaneous

Infection

Surgery

Superimposed acute liver disease

Progressive liver disease

Portal-systemic shunts
 

 

    肝性腦病變有多樣化的表現,以及很多的神經學異常表現,包括局部神經學缺失。對急性肝性腦病變的病人而言,在矯正前驅因子和/或肝功能改進後,神經學缺失是可以完全復原的;但是慢性腦病變的病人,神經學缺失可能是無法復原且逐漸惡化的。急性及慢性腦病變的病人經常會有腦水腫(cerebral edema)的出現,並且會增加整體的死亡率。

    當以下四個因素存在時,必須考慮到肝性腦病變的診斷:(1)急性或慢性的肝細胞疾病和/或廣泛性的門脈-全身系統側枝分流(這可以是次發於門脈高壓或是手術導致,如門腔靜脈吻合portacaval anastomosis);(2)意識狀態的改變,從健忘、迷糊到木僵(stupor)以及最後,昏迷;(3)神經學症狀的變化,包括asterixis、肢體僵硬(rigidity)、反射增強(hyperreflexia)、extensor plantar signs,以及較少見的癲癇發作;(4)腦電波出現特有的(但非專一性的)對稱、高振幅、三相的慢波(symmetric, high-voltage, triphasic slow-wave (2 to 5 per second))。

 

Table 299-4: Clinical Stages of Hepatic Encephalopathy   
Stage
 Mental Status
 Asterixis
 EEG
 
I
 Euphoria or depression, mild confusion, slurred speech, disordered sleep
 +/-
 Triphasic waves
 
II
 Lethargy, moderate confusion
 +
 Triphasic waves
 
III
 Marked confusion, incoherent speech, sleeping but arousable
 +
 Triphasic waves
 
IV
 Coma; initially responsive to noxious stimuli, later unresponsive
 -
 Delta activity
 

 

    肝性腦病變的診斷通常要靠排除的。即使肝功能檢查的結果正常,升高的血液氨濃度和臨床表現仍然可以高度懷疑是肝性腦病變。腦脊髓液的檢查並不具特殊意義,腦部電腦斷層檢查也沒有特殊的異常發現,除了第四期晚期會出現腦水腫以外。然而尚有許多情況會有和肝性腦病變類似的表現,像是急性/慢性酒精酗酒,包括有急性酒精中毒、鎮定劑過量、delirium tremens、Wernicke's encephalopathy和Korsakoff's psychosis。硬腦膜下血腫(subdural hematoma)、腦膜炎、低血糖或其他代謝性腦病變都必須列入鑑別診斷,特別是有酒精性肝硬化的病人。若是年輕病人有肝臟疾病及神經學異常,則必須加以考慮Wilson's disease。

 

治療 (Treatment)

    早期確認並即時治療是必要的。對於急性、嚴重的肝性腦病變(第四期)病人,通常需要有針對昏迷的支持性治療。肝性腦病變的特殊治療必須針對以下幾點:(1)去除或治療前驅因素;(2)降低血液中氨(以及其他毒素)的濃度,可以藉著減少蛋白質和含氮物質從腸道吸收。當急性腸胃道出血時,腸道內的血必需迅速地以洩劑清除(必要時也可以灌腸),以減少氮的負荷。飲食中的蛋白質必須去除,並避免便秘。可以使用lactulose來減少氨的吸收,且lactulose被腸道細菌代謝的結果,會造成偏酸的pH值,這可以促使氨轉變成部一吸收的銨;此外,lactulose對細菌的代謝有直接的作用可以減少氨的產生。急性情況使用劑量是每小時30 to 60 mL直到腹瀉發生為止;之後可以降劑量調整為15 to 30 mL TID以達到病人每天會排二到四次軟便。除了lactulose外,還可以口服不可吸收的抗生素,如neomycin (0.5 to 1.0 g every 6 h)來降低氨的產量。然而,儘管neomycin是不可吸收的,還是可能在血液中達到一定的濃度而產生腎毒性。要達成同等的效果,廣效性抗生素,如metronidazole也是可以使用的。至於其他的治療方式,如levodopa、bromocriptine、keto analogues of essential amino acids、及靜脈注射富含分支鏈狀胺基酸配方,至今尚未有證實的益處。如果肝性腦病變是由於benzodiazepine的使引起,在需要緊急治療時,flumazenil是可以考慮使用的。使用hemoperfusion去移除有毒物質以以及直接針對同時存在的腦水腫來治療,也是未證實有益。extracorporeal liver assist devices或是肝臟移植的效果尚未證實,仍在研究當中。

    慢性肝性腦病變則可以用lactulose有效地控制。治療方式需包括限制飲食中蛋白質含量(通常一天60g)以及低劑量lactulose或neomycin。長期使用neomycin可能會受其腎毒性或耳毒性限制;建議攝取蔬菜性蛋白質,而不是動物性蛋白質。

 

arrow
arrow
    全站熱搜

    營養師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()